ALLEGATO B
FAC-SIMILE

o DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE DI CERTIFICAZIONI
(art. 46 del DPR 28 dicembre 2000 n. 445)

o DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE DELL’ATTO DI NOTORIETA’ (1)
(art. 19, 38 e 47 del DPR 28 dicembre 2000 n. 445)

barrare accanto alla dichiarazione che interessa

Il sottoscritto

COGNOME____________________________________________________________________

(per le donne indicare il cognome da nubile)

NOME________________________CODICE FISCALE_________________________________

NATO/A A________________________________________________________PROV__________

IL_________________________________________SESSO_______________________________

ATTUALMENTE RESIDENTE A ___________________________________PROV.__________

INDIRIZZO_____________________________________________________________________

TELEFONO______________________________________________________________________

Consapevole che le dichiarazioni mendaci sono punite ai sensi del Codice penale e delle leggi speciali in materia

DICHIARA:

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_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

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Luogo e data ______________________

Il dichiarante

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(1) Le dichiarazioni sostitutive dell’atto di notorietà devono essere accompagnate da copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore.